Opieka nad raną przewlekłą

Pisząc o właściwej opiece i postępowaniu z ranami przewlekłymi, należy zacząć od ich definicji. Nie każda bowiem rana, której leczenie zajmuje dłużej niż kilka dni, jest przewlekłą. Oczywiście gdy rana nie goi się ponad dwa tygodnie, należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem i ustalić przyczynę takiego stanu rzeczy. Na szczęście w większości przypadków zmiana sposobu leczenia prowadzi do szybkiego powrotu do zdrowia.

Czym są rany przewlekłe?

Zgodnie z definicją z raną przewlekłą mamy do czynienia wtedy, gdy owrzodzenie lub ubytek skóry utrzymuje się przez co najmniej 6 tygodni, pomimo zastosowania optymalnego leczenia miejscowego¹. Mówimy o takiej ranie, że jest niegojąca się lub że goi się trudno.  Do takich rodzajów ran zaliczamy przede wszystkim:

• przewlekłe rany pourazowe, popromienne i nowotworowe,
• owrzodzenie w przebiegu cukrzycy (stopa cukrzycowa) lub owrzodzenie podudzi,
• odleżyny,
• oparzenia i odparzenia.

Problem ran przewlekłych najczęściej dotyka osób starszych, tj. po 60 roku życia. Dzieje się tak głównie ze względu na gorszą regenerację tkanek, niemożność ich zagojenia bądź poważne choroby towarzyszące. Nie znaczy to oczywiście, że młodzi ludzie nie są na nie narażeni. Dlatego zawsze należy pamiętać o właściwej opiece nad raną, która powinna zostać dobrana na podstawie profesjonalnej diagnozy lekarskiej.

Postępowanie z raną – strategia TIME

Ogólnie przyjęte w środowisku medycznym zasady postępowania z ranami przewlekłymi określa się mianem strategii TIME² – od pierwszych liter najważniejszych kroków. Strategia ta obejmuje usuwanie szkodliwych czynników oraz działania sprzyjające naturalnemu procesowi gojenia. Jej cztery kroki to:

• T – Tissue debridement, czyli oczyszczenie tkanek. Strategia zakłada, że pierwszym krokiem jest dokładne obejrzenie stanu rany i usunięcie martwiczej tkanki wraz ze wszystkimi zanieczyszczeniami. Stanowią one bowiem dobre środowisko dla procesów zapalnych i mikrobiów. Oczyszczenie rany może polegać na zabiegu chirurgicznym, rozpuszczeniu martwicy specjalnymi opatrunkami okluzyjnymi lub maściami enzymatycznymi.
• I – Infection and inflammation control, czyli kontrola infekcji i zapalenia. Warto wykonać badanie mikrobiologiczne, które pomoże w ocenie rany, określając gatunek patogenów oraz ich liczbę. Etap ten obejmuje również stosowanie miejscowych środków antyseptycznych o działaniu przeciwdrobnoustrojowym i przeciwwirusowym oraz środków o działaniu przeciwzapalnym. Ponieważ w ranie obecne są drobnoustroje, konieczne może być niekiedy zastosowanie antybiotyków.
• M – Moisture ballance, czyli równowaga wilgotności rany. W prawidłowym procesie gojenia kluczowe jest, aby rana pozostawała odpowiednio wilgotna – wtedy goi się szybciej niż rana sucha, bez nadmiernego wysięku, który mógłby doprowadzić do maceracji tanek². Przesuszona rana nie goi się prawidłowo⁴.
• E – Egdes, czyli obserwacja brzegów rany i stymulacja tworzenia się naskórka – powinno się zaobserwować jasny pas nowego naskórka na brzegu rany oraz czerwoną ziarninę na spodzie rany². Dzięki utrzymaniu wilgotnego środowiska w ranie wspomagany jest proces ziarninowania oraz epitetlializacji, czyli ponownego nabłonkowania.

Profilaktyka w leczeniu ran przewlekłych

Przy leczeniu ran przewlekłych należy pamiętać, że strategia TIME powinna być stosowana równolegle z zasadami profilaktyki. Dzięki temu można przyspieszyć proces gojenia się rany.

Podczas leczenia ran przewlekłych trzeba zwrócić uwagę na zbilansowaną dietę – i to niezależnie od rodzaju rany. Choć na pierwszy rzut oka może wydawać się to bez związku z leczeniem, w rzeczywistości odpowiednie odżywianie (podaż białka, płynów i kalorii) wzmacnia organizm i zapobiega wystąpieniu ujemnego bilansu azotowego. Istotne jest też suplementowanie witaminy B12 – badania wskazują, że niedożywienie, niedobór witaminy C, B12, Zn i Fe oraz dieta uboga w białko znacząco wpływają na rozwój odleżyn i innych ran przewlekłych.⁴

Kolejną zasadą jest ochrona rany przed urazem i kontaktem z czynnikami zewnętrznymi. Opatrunek powinien być tak założony, aby uniemożliwiał zanieczyszczenie rany. Pamiętajmy, że niezabezpieczona rana może zostać zakażona patogenami, takimi jak bakterie, wirusy czy grzyby, co wydłuży proces jej gojenia.

Każdą ranę należy przemywać i oczyszczać z martwych tkanek oraz powstającego biofilmu (znajdujące się w nim bakterie są dużo bardziej odporne na antybiotyki²).

Trzeba jednak pamiętać, by do oczyszczania nie używać wody utlenionej ani spirytusu. W tym celu powinno się stosować wyłącznie czystą wodę, roztwór soli fizjologicznej 0.9% lub specjalnie do tego przeznaczone środki antyseptyczne. O sposobie oczyszczania rany z martwego naskórka powinien zadecydować lekarz i takie pytanie warto zadać podczas konsultacji.

Antyseptyka przy ranach przewlekłych i niegojących się

Przed zastosowaniem środka antyseptycznego należy najpierw odpowiednio oczyścić ranę. Głównym celem tego zabiegu jest ocena stanu rany oraz otaczających tkanek. W przypadku usuwania martwicy z rany oczyszczenie powinno zostać wykonane przez lekarza bądź pielęgniarkę. Do usunięcia z rany wszelkich patogentów, wysięku czy biofilmu należy wybrać odpowiedni środek antyseptyczny, który pomoże w zachowaniu czystości rany⁵ – w przeciwieństwie do antybiotyków, preparaty antyseptyczne działają na bakterie znajdujące się w biofilmie.

Przy wyborze środków antyseptycznych należy zwrócić uwagę na zawartą w nich substancję aktywną. Riwanol, fiolet gencjany czy woda utleniona nie działają na większość patogenów.² Skutecznym i bezpiecznym dla zdrowia związkiem jest PHMB, czyli poliheksanid  zawarty w preparacie SutriSept Płyn oraz SutriSept Hydrożel.

W najnowszym Konsensusie Antyseptyki 2018 wydanym przez Skin Pharmacology and Physiology Journal stwierdzono, że „PHMB może być korzystny w leczeniu zakażeń ran, ponieważ zarówno S. aureus, jak i P. aeruginosa wykazywały zwiększoną wrażliwość na środki antyseptyczne ze zwiększającymi się poziomami pH […] dlatego PHMB może być uważany za środek pierwszego wyboru dla zakażonych ran przewlekłych i ran oparzeniowych”.

Od czego zależy powodzenie w leczeniu ran przewlekłych?

Przede wszystkim należy pamiętać o zasadach profilaktyki oraz stosowaniu odpowiednich produktów antyseptycznych, które są kluczowe w procesie gojenia się ran. Przewlekłe rany, np. owrzodzenie podudzi, wymagają dodatkowo wdrożenia strategii TIME.

Choć leczenie wymaga pracy lekarzy i pielęgniarek, należy mieć świadomość, że jego powodzenie zależy w dużej mierze od pacjenta. Nie wolno zapominać o regularnym oczyszczaniu, odkażaniu ran i zmianie opatrunków. Błędem powtarzanym przez chorych jest na przykład zbyt częsta zmiana opatrunków. Opatrunek należy wymieniać tak często, jak to zalecił lekarz, i jednocześnie najrzadziej, jak to tylko możliwe – aby środki lecznicze, hydrożele lub leki przeciwzapalne mogły zadziałać. Nie należy też obciążać rany – nie powinna się o nic ocierać, zahaczać albo opierać.

Postępując z ranami przewlekłymi, nie można iść na skróty i zapominać czy lekceważyć zaleceń lekarza. Jednak zastosowanie strategii TIME oraz profilaktyka – odkażanie ran i stosowanie odpowiednio dobranych produktów antyseptycznych o działaniu przeciwzapalnym, jak np. SutriSept – pomoże w powrocie do zdrowia.

Bibliografia

1. Leczenie ran przewlekłych – cz. I: Definicja, etiologia, epidemiologia, fizjologia i patofizjologia gojenia się ran, dr n. med. Grzegorz Krasowski, Oddział Chirurgii Ogólnej Krapkowickiego Centrum Zdrowia Link.
2. TIME – Nowoczesna strategia leczenia ran przewlekłych, Marian Simka Link.
3. Profilaktyka i leczenie zachowawcze odleżyn, Maciej Sopata Jacek Łuczak Link.
4. Wpływ kształcenia podyplomowego na rozwój kompetencji zawodowych pielęgniarek opieki długoterminowej KATARZYNA ROGOWSKA1, MONIKA RYCHLEWSKA2,3.
5. Podchloryny w leczeniu ran przewlekłych Hypochlorites in the treatment of chronic wounds ✎ Mirosława Dzikowska, Katarzyna Wojtas, Maria Kózka.